REALISMO MÁGICO SANITARIO

Admiro la literatura latinoamericana de la segunda mitad del pasado siglo, representada magistralmente por Gabriel García Márquez y no me resulta difícil, detectar algunas de sus características en nuestro sistema sanitario. El problema es que, siendo aquello ficción, esto es muy real.

Aunque, de sus novelas, la más universalmente conocida sea “Cien años de soledad” y el autor haya afirmado que  pasará a la historia de las letras por “El amor en los tiempos del cólera”, a mí me entusiasmó “Crónica de una muerte anunciada”

Nuestro Sistema Nacional de Salud funciona, dando un digno servicio, pero está, como Santiago Nasar (protagonista del libro), irremediablemente abocado a una muerte temprana

Igual que hace García Márquez al desvelar desde las primeras páginas de su obra, el fatal destino del personaje, logrando anunciarlo, de manera genial, sin restar un ápice de interés a la posterior lectura, asistimos en España a una realidad sanitaria que resuelve cada día, respondiendo bastante bien a las expectativas de los ciudadanos pero su continuidad no está, en absoluto, garantizada… salvo que medie alguna intervención mágica.

En las narraciones del Premio Nobel, se entremezclan constantemente elementos y rasgos reales con otros propios de la cultura de la superstición.

No olvidemos que ésta (la superstición) siempre tuvo mucho que ver con la medicina: Está en su origen, persistiendo, de manera más o menos solapada, en el siglo XXI.

Pretender la pervivencia del SNS con la actual calidad, sin acometer de inmediato los radicales cambios que precisa, es creer en lo milagroso y confiar en la existencia de un peculiar “realismo mágico sanitario” a la española.

El gobierno que preside Rajoy está dando signos de conocer y asumir la envergadura del problema al que se enfrenta pero, hasta el momento, las decisiones adoptadas distan mucho de ser las adecuadas y efectivas, según mi opinión: por insolidarias, involucionistas y, muy probablemente, inconstitucionales.

El abuso se debe y se puede combatir, pero no dejando fuera de la asistencia pública a muchos inmigrantes y a los jóvenes mayores de 26 años y desempleados (la mayoría).

El absentismo rentista es odioso, pero no por ello puede atropellarse el derecho a una cobertura económica para quién legítimamente lo merezca.

Ya se apuntó aquí esta posibilidad bastante antes de la publicación en el BOE del Real Decreto-ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud y mejorar la calidad y seguridad de sus prestaciones.

¿Se quiere que todo haya sido una navegación en círculo, que comenzó con la Ley General de Sanidad?

¿Estamos ante el germen de  una nueva Beneficencia para los que no ostentan la condición de asegurados?

¿Se han valorado los riesgos para: la salud pública, la paz social y la seguridad ciudadana?

Esto sería tan propio del realismo mágico como pensar (desde  otra posición ideológica) que el estado del bienestar es una especie de cielo civil.

¡Asistencia sanitaria para todos: universal, equitativa y “cuasi gratuita”, sostenida a través de los tributos generales!

Lúchese para ello, y de verdad, contra el fraude fiscal y la economía sumergida. Ahí sí que queda mucho recorrido.

Conseguido lo anterior (aunque nunca será al 100%): Pídase, además, una pequeña contribución al que utiliza el servicio sanitario, en el momento de usarlo, como estrategia disuasoria-valorativa y no con intención exclusivamente recaudatoria.

COMITÉS ÉTICOS DE INVESTIGACIÓN

Recientemente se ha celebrado en el Hospital General Universitario Reina Sofía de Murcia, una jornada de trabajo, organizada por el Comité Ético de Investigación (CEI) del centro, en colaboración con la Fundación para la Formación e Investigación Sanitarias de la Región de Murcia (FFIS) y la Fundación Ciencias de la Salud, con el título:

“Presente y futuro de la ética de la investigación biosanitaria en España”

La convocatoria resultó muy oportuna ya que es inimaginable aceptar una investigación que no tenga en cuenta criterios básicos de naturaleza ética.

Las conclusiones de los ponentes fueron coincidentes:

1) Valor social y científico de la investigación.

2) Corrección metodológica.

3) Capacitación de los equipos.

4) Respeto absoluto a  los aspectos éticos.

5) Cumplimiento de la normativa reglamentaria.

6) Absoluto apoyo al  impulso investigador

Con respecto al cuarto punto, se insistió en los perfiles que deben presidir  todo ensayo clínico: privacidad y confidencialidad, equidad en la toma de muestras, aseguramiento garantizado y comunicación veraz de los resultados.

Sobre este último aspecto, hubo coincidencia en que los investigadores han de ser extremadamente cuidadosos con la publicidad dada a sus resultados preliminares, ya que pueden originar un grave daño, si no son rigurosos. En esto ya incidimos con motivo  del artículo referido al charlatanismo médico.

No solo han de ser honestos los que investigan, también quienes evalúan su trabajo. Las personas que ejercen esa tarea deben guiarse por criterios realistas, respecto a la ponderación del trabajo a hacer. Han de actuar con honradez y veracidad, tener imaginación y un comportamiento moral, además de cumplir las leyes. Con preparación, sabiduría, generosidad, aportando dedicación, voluntad pedagógica, psicología, sencillez y, por supuesto, tratando bien siempre al evaluado.

Los comités éticos de investigación asumen una importante responsabilidad, de carácter científico y social, ya que son ellos quienes finalmente otorgan o deniegan el “placet” para que, determinado proyecto científico se lleve a cabo o no,  en su centro sanitario.

Deben velar por la calidad, utilidad, conveniencia y oportunidad de un concreto ensayo clínico, exigiendo a quienes lo proponen y a quienes lo realizarán, garantías amplias e imprescindibles para los pacientes que participaran en el estudio.

Estas son las premisas de sus buenas prácticas:

No es tolerable una  medicina sin ética

No existe ciencia sin investigación previa

No hay excusas para la falta de evidencia científica y de ética biomédica.

La figura del investigador serio y riguroso merece un alto reconocimiento social, así como aquél que utiliza la experimentación en su exclusivo beneficio o fama, sin ser sistemático, veraz y meticuloso en sus hallazgos y conclusiones, debe ser acreedor del mayor de los repudios.

Contamos con antecedentes de verdaderos fraudes de ciencia, que consiguieron relevancia en revistas serias, que después se tuvieron que retractar, asumiendo el desprestigio correspondiente.

Dedicado al compañero, médico, académico y amigo Dr. Nuño de la Rosa. Murcia

MEDICINA: EVIDENCIA, CONCIENCIA Y PACIENCIA

Las tres son claves irrenunciables para la Medicina:

Evidencia.-

Hoy no es admisible un ejercicio médico que no esté fundamentado en la evidencia científica. Sin ella, se carece del rigor  imprescindible para una actividad de “vital” trascendencia. Imposible aceptar un ejercicio clínico, basado exclusivamente en el empirismo ó, peor aún, en la superstición.

Mucho camino ha recorrido el arte de la sanación, desde sus orígenes  de carácter mágico-religioso, hasta la actual medicina científica.

No hay vuelta atrás. Los avances técnicos en ciencias básicas (Física, Química, Bioquímica, Genética, Psicología, Fisiología, Óptica etc.) y de naturaleza biológica, marcan un itinerario irreversible, en la persecución de  objetividad,  veracidad y  “certeza”.

Más que en ningún otro momento histórico, los médicos han de ser científicos y sus tratamientos deben estar evaluados y contrastados.

Conciencia.-

Porque, lejos de ser contrapuestas, la evidencia y la conciencia son complementarias, como lo son la ciencia y el humanismo. Ya se ha señalado con anterioridad. Ha de practicarse una medicina basada en la evidencia… y también en la conciencia. Sin ella, no hay compasión, ni generosidad, ni ética, ni un mínimo respeto por la persona enferma.

De eso va el humanismo científico-técnico: la persona es el bien fundamental, siendo la técnica y la ciencia, instrumentos o herramientas, a su servicio.

Los valores, impregnando y matizando los hechos. En ciencia es fundamental el dato… pero, en la ciencia médica, éste se genera en una determinada y singular anatomía, fisiología y psicología, y en un concreto entorno cultural, antropológico y sociológico.

No vale una ciencia médica que no sea, simultáneamente, “humana” y personalizada.

Paciencia.-

Baltasar Gracián lo escribió… “Tened paciencia y tendréis ciencia”.

Sobre esta virtud, también es necesario incidir, como ya lo hicimos cuando hablamos de  la prisa del médico.

Sin  el análisis sosegado y la ausencia de prisa, difícilmente se alcanzará la imprescindible sistemática, necesaria en toda actividad científica.

Hasta en la atención a la urgencia vital (o, sobre todo, en ese caso), son básicos el aplomo, el entrenamiento previo y el seguimiento de protocolos clínicos. Entonces es cuando más patéticas y peligrosas pueden resultar la improvisación y la prisa.

Sin tranquilidad no hay verdadero respeto, ni se genera confianza. La prisa es  enemiga de la Medicina, porque ésta (la medicina) emana de un crisol, en el que se mezclan: ciencia, técnica, arte, intención de ayudar, interés por el enfermo, asunción de responsabilidad y utilidad social. Todo eso es mucho, para ser procesado sin un mínimo detenimiento.

Sólo la dilatada experiencia profesional, fruto del tiempo y del bagaje acumulado, puede ser (ante determinadas y excepcionales circunstancias) excusa para la actuación poco reflexiva… pero, como norma, es muy censurable la precipitación, en todas las ramas de la ciencia, y más aún, en lo concerniente a la ciencia médica.

MENOS MUROS Y MÁS PUENTES

Se atribuye a Isaac Newton, para muchos el mayor científico de la historia, el comentario que da título a este artículo.

La verdadera importancia de su enunciado, reside en el momento en el que se formuló: comienzos del siglo XVIII. No eran tiempos de concordia, ni de “alianzas de civilizaciones”… y sin embargo, fue el gran físico, filósofo, teólogo y matemático quien empleó esa brillante y noble metáfora, plenamente válida, tres siglos después.

Ambos, los muros y los puentes, son fruto de la arquitectura y la ingeniería, y del empeño y la inteligencia humanos al servicio de las personas, pero… mientras el muro separa, divide y distancia, el puente consigue todo lo contrario; comunica, une y agrupa: personas, proyectos, inquietudes y voluntades.

Hasta hace relativamente pocos años (1989), sufrimos en Europa la realidad de una espantosa pared separadora, no sólo de la unidad alemana, sino de dos concepciones políticas y sociales antagónicas y enfrentadas.

No es el muro de Berlín, el único que nos ha tocado conocer; Ahí está el recientemente levantado por Israel, cuyo pueblo, paradójicamente, es el que más persecución y violencia tuvo que soportar, a cuenta del espantoso, vergonzoso y odioso holocausto.

Es cierto que constantemente se construyen impresionantes estructuras, capaces de conectar países y culturas, también lo es, que nuestros mares y océanos están atravesados por una ingente cantidad de cables submarinos, que acercan las orillas naturales, a la velocidad de la luz, también por oleoductos que permiten el desarrollo de unos, utilizando (y pagando) la energía que está almacenada en el subsuelo de otros.

Lo lamentable es que, simultáneamente a esas obras públicas, nacen rigideces separadoras, que establecen trabas a la concordia y a la colaboración… tal es la actual estructura de nuestro sistema público sanitario, formado por 17 servicios regionales de salud.

¿Tiene sentido no poder acudir, ante una urgencia médica, al hospital más cercano, porque corresponde a distinta autonomía?

¿Para eso ha servido aquello de acercar la administración al administrado?

¿Tiene lógica perder soberanía y moneda nacional, en interés del largamente deseado puente a Europa, y simultáneamente, generar y enfrentar  sensibilidades regionales, con barreras igual de  contundentes que las arquitectónicas?

¿Estamos en el camino correcto?

¿Podemos considerar lo descrito como una de las metas u objetivos de los redactores de la Constitución?

¿Era esto lo que queríamos, cuando la aprobamos por amplia mayoría, en democrático referéndum?

¿No será que, en el noble intento de resolver el problema secular español (catalán y vasco), se nos ha ido de las manos el Estado?

Y si así fuera… ¿No hay vuelta atrás?

¿Debemos permanecer siempre cautivos de lo que, tal vez haya sido una loable solución fallida: por carente de lógica, por ineficaz, por insolidaria y por costosa? ¿No es de sabios, rectificar?

Tras la dictadura, se acertó en muchas decisiones, consiguiéndo ser un referente internacional, estudiado en las universidades más prestigiosas del Mundo.

¿Fue un error la España de las autonomías?

¿Son irreversibles las transferencias de Educación, Justicia y Sanidad?

¿Realmente queremos un país, cuyos únicos signos identificativos comunes, sean la Lotería Nacional, los buzones de Correos y la Guardia Civil (…de momento)?

Es preferible que los muros constituyan un interesante vestigio de antiguas civilizaciones, como lo es la muralla china.

¡Más integraciones y menos separaciones!

MEDICINA DE FAMILIA Y COMUNITARIA

Nadie cuestiona el acierto que significó la creación de esta especialidad médica, en el año 1979. Los primeros residentes acabaron su formación en 1982… y comenzaron a funcionar los centros de salud.

Se producía una importante evolución de la Atención Primaria: Desde la medicina de cabecera de los ambulatorios, a la atención integral de estos nuevos centros y, desde las dos horas y media de consulta, a la jornada completa. Eran los tiempos de la famosa declaración de Alma Ata: “Salud para todos en el año 2000”

Transcurridos 30 años, justo es reconocer la indudable y  sustancial mejora experimentada en la asistencia pública sanitaria.

Tan es así, que hoy sería inconcebible la vuelta a la consulta de los 100 (ó más) pacientes diarios, durante los escasos 150 minutos, de los que disponían los médicos entonces.

Debe manifestarse, en defensa de aquellos facultativos, que estaban obligados a ser capaces, durante ese reducido tiempo, de detectar patologías severas y derivarlas a los especialistas “de zona” ó a los hospitales, garantizar el diagnóstico y el tratamiento de toda la morbilidad padecida por sus asegurados (con frecuencia, en cupos de más de 3000 personas), decidir, y hacer un seguimiento, de las bajas laborales y asumir algunas tareas de salud pública.

Pese a su eficaz gestión, terminaron siendo equivocadamente considerados como meros prescriptores de recetas y distribuidores de partes (aquellos multiusos y valiosísimos P-10, aún añorados en ciertas ocasiones)

No se pretende aquí hacer un análisis riguroso de lo mucho y bueno aportado por los especialistas en medicina familiar y comunitaria, trabajando en los centros de salud (donde se integraron también: pediatras, enfermeros, matronas, trabajadores sociales, odontólogos y fisioterapeutas), pero sí es muy oportuno constatar, desde la óptica ética y también estética, la altísima apreciación general cosechada por ese cambio, que puede considerarse fundamental para lo alcanzado por el  actual Sistema Nacional de Salud.

Mi respeto hacia estos médicos especialistas, muy bien formados,   que han sido capaces de otorgar categoría de medicina científica, a la que se realiza en Atención Primaria de Salud, haciendo asistencia,  docencia  y, en ocasiones, investigación.

Reconocido el pasado y mirando hacia el futuro, habrá que incidir en la superación de una paradoja: a estos profesionales se les forma en calidad para después exigirles, ante todo, cantidad: No es posible efectuar una adecuada anamnesis (interrogatorio médico) y una correcta exploración clínica, imprescindibles para el certero diagnóstico y la correcta prescripción del tratamiento, si se está obligado a atender, en una misma mañana o tarde, a más de 50 enfermos.

Más complicado aún, será investigar sobre la patobiografía de cada uno de estos pacientes, sobre sus circunstancias familiares, laborales y sociales, haciendo simultáneamente educación sanitaria, medicina preventiva, domiciliaria, paliativa (si es necesario) y comunitaria… y lo frustrante es que la especialidad se generó para dar respuesta a todo ello. También es deseable que la Historia Clínica sea única y compartida, para un mejor enfoque bio-psico-social y una mayor garantía de continuidad asistencial.

¡Bien por la Medicina de Familia! y por el actual modelo de Atención Primaria de Salud y ánimo para el logro de una más completa atención integral (al individuo y a la comunidad), lo que evitará muchas demandas de atención en Urgencias del hospital, muchos ingresos, muchas muertes en soledad y mucho gasto sanitario.

RESPONSABILIDAD PROFESIONAL SANITARIA

Ya hemos incidido tangencialmente en este tema:
imposible ser un profesional, sin estar sujeto a responsabilidad.

El acto médico-sanitario “responde” a un “cuasi contrato” muy específico: de intenciones y de medios, no de resultados.

Por lo tanto, es inadmisible la actuación de cualquier agente de salud, si no está sujeta a la inherente asunción de responsabilidad.

Ésta es inevitable y además (como ya se ha dicho) constituye una garantía social irrenunciable, siendo un  importante elemento de autoexigencia…. pero, últimamente asistimos a un “desmesurado” aumento de las reclamaciones y demandas.  

Se suman una serie de circunstancias sociológicas, que motivan y explican lo que acontece:

1-La Ciencia médica proyecta una gran sensación de capacidad resolutiva (fascinación tecnológica).

2-Existe el derecho a la efectiva tutela de la salud por parte del Estado, a través de una prestación sanitaria de calidad.

3-La  cobertura y asistencia médicas son universales y “gratuitas”

4-Nuestra sociedad es profundamente hedonista, rechazando el dolor, el deterioro y el sufrimiento: ahora más que nunca.

5-La muerte es el gran tabú actual.

6-La Justicia es también gratuita.

Todas esas connotaciones favorecen un propicio “caldo de cultivo” para las denuncias (personales y patrimoniales), cuando los resultados no coinciden plenamente con las expectativas del paciente, o de sus familiares.

Es un hecho que las profesiones sanitarias están dentro de las consideradas como arriesgadas, por su específico cometido y su obligada actuación: enfermos contagiosos, agitados, agresivos, intolerantes, amenazadores, aprovechados… todos son pacientes y a todos se les debe atender… ¡con garantías de seguridad para el personal sanitario!

Es necesario encontrar un acertado equilibrio entre: el derecho a la asistencia sanitaria y al socorro ante el accidente  y la enfermedad (que ampara a todos) y la protección de la integridad personal (física y moral) de quienes les atienden. En muchas ocasiones, arriesgando su propia salud, en beneficio de terceros.

Responsabilidad nace de responder: No se trata de eludirla, sino del logro de un clima de sensatez y madurez, en el que, estando protegidos todos los derechos de los pacientes, también  estén los de quienes les cuidan e intentan curalos.

Establecido lo anterior, debe conocerse un dato que tranquiliza y limita el temor de  médicos y resto del personal, tal es la exigencia de unos requisitos mínimos, que de no darse, impedirán que prospere cualquier demanda judicial:

1-Error identificable y evidenciable.

2-Daño objetivo y acreditable.

3-Relación de causalidad (causa-efecto) entre el error y el daño ocasionado.

4-Obligación previa de asistencia (salvo en casos de urgencia vital)

Sin la fundamentada sospecha sobre la concurrencia de esas premisas, muy difícilmente será admitida a trámite una demanda, generando el correspondiente sumario judicial.

Si no ocurriera de esa manera, todos cuantos desarrollamos trabajos relacionadas con la salud y la asistencia a la enfermedad, viviríamos en una constante e insufrible sensación de incertidumbre e inseguridad jurídica.

No solo legal, también ética y deontológicamente, estamos obligados a asumir la responsabilidad derivada de nuestras actuaciones.

Se trata de una obligación lógica y necesaria, que proyecta a la sociedad: garantía, seguridad y confianza.

Los colegios deben ser los primeros en velar por el buen hacer de sus colegiados: escuchando a los ciudadanos, detectando las anomalías y procediendo contra los infractores.

Ésa, la deontología (ética propia y específica de cada profesión) es la razón fundamental para la existencia de las corporaciones y lo que avala su utilidad social.  

EUTANASIA

Como se sabe, esta palabra procede del griego y etimológicamente significa “buena muerte”

La Real Academia la define como “la acción u omisión que, para evitar sufrimientos a los pacientes desahuciados, acelera su muerte con su consentimiento o sin él” y como segunda acepción:

“muerte sin sufrimiento físico”

El debate sobre la eutanasia presenta perfiles con connotaciones filosóficas, antropológicas, sociológicas, jurídicas, médicas, económicas, morales y religiosas.

No se trata aquí de profundizar en cualquiera de estos aspectos, sino de hacer un breve acercamiento al problema, desde una óptica ética.

Primero, establecer que puede considerarse superada la antigua clasificación: ortotanasia, distanasia, eutanasia activa, eutanasia pasiva… porque resulta prolija y confusa.

Conceptualmente, hablamos de eutanasia cuando nos referimos al paciente que, por su severo e inasumible deterioro, decide no seguir viviendo y solicita la muerte, al no poder procurársela él mismo.

Está muy clara la diferencia con el suicidio, tampoco es exactamente colaboración al suicidio.

En ese caso, el enfermo quiere dejar de vivir y solicita ayuda para el logro de su propósito… pero la génesis de su petición (su motivación) puede ser de distintos orígenes.

Solo debemos hablar de eutanasia, cuando se trata de una persona con pésima situación anímica (angustia) ó física (dolor), que es auto-vivenciada y auto-identificada con una carencia total y absoluta de calidad de vida, considerada como contraria a su propia dignidad humana. Sufre mucho y, por ello, espera y demanda la muerte, con la esperanza de descansar definitivamente.

No quiere vivir (ha dejado de merecerle la pena hacerlo) y no puede quitarse la vida. Solicita, reiterada e indubitadamente, la realización de una acción que desea, pero no puede llevar a cabo.

Con independencia de su actual ilegalidad en nuestro país, y la seria problemática ético-deontológica que genera, vale la pena detenerse a analizar (someramente) cuales son los fundamentales valores (y derechos) que colisionan, al entrar en conflicto: Vida y Libertad.

Para muchos, la vida no solamente es un valor básico… además, es origen, causa y soporte de todos los derechos. Sin su escrupuloso respeto, carecen de sentido el resto de valores. La consideran algo irrenunciable, negando incluso la propia disponibilidad sobre ella.

Para otros, sin embargo, siendo ésta un valor de extraordinaria relevancia, más importante es aún la libertad, ya que sin libertad, la vida, para ellos, deja de ser considerada “vida humana”… También tienen vida las plantas y los animales, pero carecen de libertad para poder decidir. Estos ciudadanos solo aceptan una trayectoria vital, que puedan entender como “digna de ser vivida”

Quienes, alcanzados determinados grados de deterioro (físico, psíquico, cognitivo, estético), no reconocen su vida como digna, ni como humana, defienden que nadie se la debe imponer, negándoles la posibilidad de su terminación voluntaria… y menos el Estado, garante de sus derechos y a cuyo sostenimiento han venido contribuyendo con sus tributos.

El defensor de la eutanasia exacerba al máximo el principio bioético de autonomía. Quienes la repudian, defienden contundentemente el principio de no maleficencia…

¿Qué pasa con el principio de beneficencia?

Para unos, no hay mayor beneficio que la conservación a ultranza de su propia vida y para otros, acabar con ella cuando no se  quiere vivir, es el acto benéfico más valorado y esperado.

Respecto al principio de justicia: ¿Qué curso es el más equitativo?

¿Cuál decisión implica una mayor justicia social?

Garantizar siempre y en todo momento, a pesar de su voluntad y de su sufrimiento, la vida de un paciente… ¿es más justo que respetar su criterio?

Muchos critican la eutanasia, también con el argumento de la “pendiente resbaladiza”

La posibilidad de limitar la vida de un enfermo, a petición suya… ¿fomentará la laxitud social y legal, generando abusos y atropellos? Respecto a las dos anteriores dudas, solo cabe una respuesta:

Tratándose de un tema tan delicado y sensible: si se legisla, hágase bien, con cautela y con las correspondientes garantías.

Además, surgirá un problema sobrevenido… En el caso de legalización, tendrá que ser un médico el que practicará la eutanasia.

¿La Sociedad será capaz de aceptarlo como excepcional agente de muerte, cuando siempre lo ha tenido por agente de vida?

¿Qué médico?: el de familia, el especialista del  hospital, el médico forense, el de medicina paliativa, el que trabaja en una clínica especializada en muerte por eutanasia...

¿Estarán nuestros colegas del futuro dispuestos  a practicarla, sin plantear objeción de conciencia?

Estos últimos dilemas, y no otros, serán las cuestiones a debatir.